Unterstützungspflege nach § 37 SGB V
Unterstützungspflege im Rahmen der häuslichen Krankenpflege
Anspruchsvoraussetzung für die Unterstützungspflege nach § 37 Abs. 1a SGB V ist, dass Versicherte wegen schwerer Krankheit oder wegen akuter Verschlimmerung einer Krankheit einen Bedarf an einer grundpflegerischen und hauswirtschaftlichen Versorgung haben. Explizit werden in der Gesetzesvorschrift die Situationen nach einem Krankenhausaufenthalt, einer ambulanten Krankenhausbehandlung oder einer ambulanten Operation genannt. Das heißt, dass sich der Bedarf (an einer grundpflegerischen und hauswirtschaftlichen Versorgung) aufgrund einer konkreten, wesentlich geändert Situation ergeben muss. Sollte der Versorgungsbedarf dauerhaft bestehen und ist dieser unabhängig von der akuten Versorgungssituation, besteht kein Anspruch auf die Unterstützungspflege.
Der Anspruch auf die Unterstützungspflege kann nur bei physischen Einschränkungen gegeben sein. Nach der Gesetzesbegründung (Artikel 6 Nummer 0) besteht kein Leistungsanspruch bei psychischen und kognitiven Einschränkungen.
Weitere Anspruchsvoraussetzung ist, dass der Versicherte nicht pflegebedürftig im Sinne der Sozialen Pflegeversicherung ist und deshalb auch nicht mindestens dem Pflegegrad 2 zugeordnet wurde.
Der Anspruch auf die Unterstützungspflege besteht für höchstens vier Wochen und kann nur in begründeten Ausnahmefällen über diese Dauer hinaus geleistet werden.
Die Unterstützungspflege muss ärztlich verordnet werden.
Keine Pflegebedürftigkeit mit mindestens Pflegegrad 2
Damit die Unterstützungspflege nach § 37 Abs. 1a SGB V geleistet werden kann, darf der Versicherte nicht einen der Pflegegrade 2 bis 5 zugeordnet sein. Ist ein Versicherter mindestens dem Pflegegrad 2 zugeordnet, kann ein Leistungsanspruch über die Soziale Pflegeversicherung realisiert werden. Da in diesem Fall keine Versorgungslücke besteht, musste durch den Gesetzgeber bei einer bestehenden Pflegebedürftigkeit kein gesetzlicher Anspruch auf die Unterstützungspflege geschaffen werden.
Ein Ausschluss für einen Anspruch nach § 37 Abs. 1a SGB V ist allerdings dann nicht gegeben, wenn der Versicherte „nur“ dem Pflegegrad 1 zugeordnet wurde. Beim Pflegegrad 1 handelt es sich um einen Pflegegrad, der einen niedrigschwelligen Zugang zu den Pflegeleistungen nach dem SGB XI ermöglichen soll. Dieser Pflegegrad wurde im Rahmen des Zweiten Pflegestärkungsgesetzes (PSG II) eingeführt und sieht nur einen eingeschränkten Leistungsanspruch vor; der Leistungsanspruch selbst wurde vom Gesetzgeber so gestaltet, dass mit den zustehenden Leistungen die noch vorhandenen Fähigkeiten und Selbstständigkeiten erhalten werden können.
Keine im Haushalt lebende Person
Der Anspruch auf die häusliche Krankenpflege – und damit auch auf die Unterstützungspflege – besteht nach § 37 Abs. 3 SGB V nur, soweit eine im Haushalt lebende Person den Kranken nicht in dem erforderlichen Umfang pflegen und versorgen kann.
Der Sachverhalt, ob eine im Haushalt lebende Person den Kranken versorgen kann, ist danach zu beurteilen, ob diese die grundpflegerische und hauswirtschaftliche Versorgung erbringen kann. Grundsätzlich wird unterstellt, dass die hauswirtschaftliche Versorgung erbracht werden kann. Daher konzentriert sich die Prüfung dieses Ausschlusstatbestandes darauf, ob die im Haushalt lebende Person auch die grundpflegerische Versorgung erbringen kann. Diesbezüglich wird ein anderer Beurteilungsmaßstab angelegt, als dieser bei Krankenhausvermeidungspflege (§ 37 Abs. 1 SGB V) oder bei der Krankenhausverkürzungspflege (§ 37 Abs. 2 SGB V) – in diesen Fällen muss auch die Behandlungspflege erfolgen – angelegt wird.
Dauer des Leistungsanspruchs
Dadurch, dass § 37 Abs. 1a Satz 2 SGB V regelt, dass Abs. 1 Satz 4 und 5 gilt, ist der Anspruch auf die Unterstützungspflege auf vier Wochen je Krankheitsfall begrenzt. Eine Leistung darüber hinaus ist nur in Ausnahmefällen möglich, welche entsprechend medizinisch zu begründen sind und durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) festgestellt werden müssen
.
Orte, an denen die Unterstützungspflege geleistet wird
Die Unterstützungspflege nach § 37 Abs. 1a SGB V kann an allen geeigneten Orten im Sinne des § 37 Abs. 1 SGB V erbracht werden. Demnach kommt als Ort, an dem die Unterstützungspflege geleistet werden kann, neben dem Haushalt des Versicherten auch der Haushalt seiner Familie in Betracht.
Ebenfalls kann die Unterstützungspflege an sonstigen geeigneten Orten, an denen sich der Versicherte regelmäßig wiederkehrend aufhält, erbracht werden. Voraussetzung ist, dass an diesen Orten die verordnete Maßnahme zuverlässig durchgeführt werden kann und für die Erbringung der einzelnen Maßnahmen geeignete räumliche Verhältnisse vorliegen. Hierbei handelt es sich insbesondere um betreute Wohnformen, Kindergärten und Schulen.
